|
附件3 & _- y3 {! x7 B9 V
: F' k! k% v% N" _! d1 H
1 p0 K) ?7 k( m% G6 L; j0 f/ z2 z1 i+ m9 y
R0 t$ F a, S# ]
% ^4 i( G$ Q9 q; n' p% B
2 C7 ^ r% G* {: n6 j6 S/ @职业病诊断机构备案表
- j& `. R$ ]4 D' w3 {
6 z0 Z! n% _4 d* \9 v: ~
b6 \; q0 F1 X" N9 x: i* N" ~ |/ j
! W# J# _9 }2 h5 t2 T, K8 F
- l0 M& i8 |6 k1 @
: n# d" ?! y$ d1 Q6 t
7 z5 B: ?: c0 J6 p- R- [机构（公章）： 7 \" @. C. |$ K/ q
填 表 日 期：年月日
; i# W6 H$ H+ O; `, F* ~% s- L/ C O5 m% E2 B1 f
/ m! ]* \ c1 t6 O9 P% A1 m3 S' G# m6 M0 y
4 h$ \) {" B: _; c. i$ c
% n+ D% k' w' g! y: _9 @$ `; G. ]+ Y! Y( g
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
7 w. v2 C5 D5 Q" Z$ M- ^4 H4 R
5 ?% ]- |4 _8 ^ Q. W- L' I1 |0 ^3 P7 U
职业病诊断机构备案表 |
* \- o) ?8 T/ x+ l7 T | | 4 U9 i l2 |2 t' s) i: E
| | 0 q% p3 `$ S; w/ m& r& u8 P
| | & o/ `: y9 k" W6 d! D9 W1 P
| | . o0 n7 q9 {3 p+ {! ?9 n: A
| |
+ C% O. U5 J$ `- }6 B4 J | |
& `" E; b: f/ ~: d, r/ D6 C | | " T/ m" F2 s9 g0 W7 ?5 g7 z1 D L
| | & R6 A* ?1 g3 T
| | x, j# t% V8 D' X" x6 N
| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
( S( }6 M0 U4 H二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
! J6 |0 U6 v7 A% B e- L" `% d三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
* S) b9 }% t) e/ | W0 o8 |- {: \四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
2 K; h' M; w! `% C! h' f五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： . M2 Z) U$ ^1 N+ p* B* Q. g
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： ( C( @2 Z' c: T
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： 3 o, u! [; g8 b4 [9 Q; u
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
- Y& N0 E( Z- T3 z6 `九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： 1 ^/ L u, x& q4 l" D! v
十、其他职业病 （ ） 病种名称： 0 Q0 ?" Y0 a* C: A6 S4 Z4 S0 ?$ ~
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： & q; c4 `9 f/ C5 k% |
7 m# r1 t* q2 h9 [4 L
1 {- ?- C7 _0 N0 `
8 }0 ~* g# `/ F" i6 r
| $ f1 ^ J! h" m. t- f
本机构保证上述资料真实、准确。
7 p1 F6 B' s. g4 O7 G3 D% `; s/ d. q. U
机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
4 N' Y" c( |0 s1 z8 V1 y! e! s# b' S R0 T0 q
年 月 日 |
) a! d& D+ Y7 B5 `& L( s c填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
0 B& b9 M# T4 M: l4 W
9 }, Y! e) ]: {: ]2 ]; {5 ?职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | ! ?, E5 |" T$ S* i& N( F, O
| ; g3 Z' p1 R4 z
| + \" J& Z9 b- J
| ! D+ T! C7 B. L
| ( f& \; [& N q1 N
| ! M0 d. S7 X. [6 P2 U" E3 U6 h
|
7 W7 i: C& v2 M+ q. \ |
0 Q& k6 u( y+ ^/ c |
# l- P/ z" G) U5 U7 C; s9 V$ z | 4 q+ C7 w. i7 |7 X
|
~! ^' T# [; k* S q9 z' n | % S# k; P' x$ t$ G* @4 m
|
x+ q- R% q" S9 M |
. u+ v* p( [0 V& S4 |! V! k+ ?9 `2 P | 6 \: g0 Y! m5 m* a
|
' ^( A! ?6 o* Q0 G" A |
' ?1 X, F. R2 }! `8 a e9 M |
. A7 h. S; t2 u% n% s1 h/ r |
4 ^! e4 j* T) t+ I: [8 {# | |
" l" C' ^, K9 |; a) e. p% k3 r |
# z& ~- b: B% w9 S9 L: `+ [ | " g0 q4 H! i. d7 R1 b% E+ c
|
, v( u1 T( |$ o/ S6 A% \! ? | 1 l- x6 H2 B0 f7 i3 _
|
# C ^; L$ @9 P3 m% Q0 @( G. q | & r o, `* B* `- ^
| ! s1 L9 U9 {! P3 o; ^0 p( G
|
7 v) }0 ~/ L8 B0 Y1 K- u ?. o |
) D+ |* q2 w/ X' F. t | 5 ~% Z/ K- `/ \5 D+ z* v
|
/ p* W$ ]5 p' p* J2 ~" U* s S* b- g |
7 X1 _* U! u9 C2 t0 u |
' U9 a% l2 G9 {7 f6 [, i! L |
4 I( Q8 I- y$ m' }5 `+ Y# K | ' B& _2 H# z* I
| 6 y; K& H! M0 d3 J/ S
| 8 k+ d) C W3 M# ?% E/ a
| * l- c' ?8 h( j( E1 K# |' Y# U
|
8 j- J/ D5 j/ R; s |
2 Z3 F; n1 Y; |, q- K9 B+ N: k; ~ |
5 i* M! ?+ b" c$ D& J | / E# \0 @; I8 Y4 F1 I. t& n
|
; ?- A( O% x- u; N8 Y5 f |
* f$ J$ u' U+ \# e! ^/ q' a% Q% w | * J: j3 i1 ~, |& E
| . U, Q' A9 v* d4 z K9 B
| ; G4 U, v* P+ E, w' D2 o2 B
|
8 g0 I1 L9 g. O H9 w | ' K) i, r6 S0 K1 Z
|
9 ~0 }4 I# o2 G+ m( A1 A |
9 z+ N; X, V. l( Z Z& X) N | 4 @& N: {! h0 Z ^: Z1 n
| - M+ Q, b) p: t8 R E F
|
: W! H/ V( f- f0 p& s. T | 2 O" I9 T! m# J8 h. ^# {1 R$ K0 c
| ; D1 p; k5 H5 L
| 1 Y2 s, ]8 e# e& |: g$ L
| + L# l4 a: u6 i' O# t$ Q
| 4 @9 i# U( @% m; g$ B" H* ~' y
|
8 x# G; {/ f5 l+ l q8 \ | 2 Z$ `. `0 E( c& U7 w
| G1 j+ t* c" B/ O- f
| 0 p. `9 A" r! j* k3 i' m) w* }
| 6 \( y- I+ Z9 p6 r( x
| # k8 g2 x% D a, [1 U" z9 h% T N
| 8 h; R6 E* p6 z) @8 I
| ' }: L* [7 H* g3 O4 Z- i
| : z: i* n: ?5 Q
|
2 N, j f1 g% ?8 F | , j& g. ` O) \- g3 s
| % `- @) w# s) [! P/ ?( F2 v
|
) }6 k! X, A) g |
7 e5 e, y6 D4 K3 f# X |
4 S( J- Z$ v: i' H |
, I7 A/ n5 [4 n | $ _) F6 \7 M7 S# x
| * q+ L* G2 o3 Y# l% k/ j, O
| ( _% K7 w* {$ z1 C( q
| ; q* s* e. r( P$ A" P: ?8 N3 q
| 5 j: x; ?& F3 W2 A! F
|
) H/ m- Q& D# w# o8 \ | % `) j9 g. }7 H# c
|
! A6 |! w8 ?* T& N+ x( H- ^ | 1 e m( ]6 u2 a- m+ Z- l1 I
|
$ v& i) h% D5 H3 i. d4 G- Y& w | / O0 n9 V: C0 F% ^. H0 s$ ~$ `
|
& D1 g% v& q( D5 k& j0 C |
k2 S, u% z' r9 b( Y |
$ l& l+ n$ B( B9 B7 q |
$ H& \5 K3 C3 _: `1 H |
$ X) y6 w7 M+ ]& Q1 S$ @1 w |
5 Z3 h' Z' _6 \0 L0 E# g/ _ | 1 Y7 ?# N) v' V+ [4 t. Z2 B$ y
| 8 d1 _, F! o, Y; d ~( d; \1 L
| 7 L! |6 C3 `! n5 m
| * E' w* O- E. u3 N+ F3 x
| " F6 T- g6 p' D2 r! ?& Y2 p! W) \
|
) k& {( [. }2 M/ L4 b | - {$ P4 c6 k" E5 E
| & s5 T' L7 O6 F6 `1 x4 f
|
4 y" P/ ~/ A+ g9 o9 @ | - O1 P, \ M; ?9 h0 ~
| ' [4 [* F9 L' I) ]
|
% g& o7 p- k/ L4 y2 l6 K | & `5 y3 m7 x% | n5 \1 z! ~
|
/ |1 Y/ k! J+ `! F4 C% J; i& N |
* F: h; @- W8 V |
/ O2 D- e9 |" i1 A$ E9 l* W | : C" y& O6 y- K+ A. ?# S1 Y9 r% K
|
! y. J+ |4 `3 X& q0 s, Z |
填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
) T+ F+ P) v0 k4 Z
; q. U8 K2 N- A7 P& U7 q x; n! u4 p$ e: c! C/ ~- V/ T2 L
8 _- i4 n' D$ e$ b
职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | 2 c+ B, i/ F4 h! Y4 K+ r& v6 ?
|
/ d# L* [$ h4 b, A! y* i |
& W! z! @) [7 Z/ ~0 J) l, @/ H* d3 b |
! u: X) E' M% S |
1 n& E9 ?( l) a5 S p T |
: @$ V0 T' C2 F$ k: o* \ |
$ Y% k8 i! h, a | $ ~+ k- ^" @; j# {2 V) g2 ^
|
' w: L' T3 Y$ _* d" Y- P |
0 p5 {1 {2 P! Y6 \- ^( c ?+ m | / x0 b( V$ n7 u6 X& N' p; \' |# @
|
8 L! q5 t( T, w, {! _7 O5 P" I2 n | + L4 D& J `( W/ w% O
|
& q& X; l# I7 U( Y9 P& F3 m | * R6 b4 y+ [1 x
| & _ q1 C' N" S
|
- S* _2 L- M: p8 b$ H& P" P | w3 Y: N, h8 [5 v) W; D1 B
|
! T$ L) Q) [/ Z8 [* _1 e; g |
# L* I, R+ }/ l# d; y0 r( z; i | ; E+ [5 K4 J4 n2 p
|
- w# v( f# i, m* Q; ^7 B E | 7 ^/ l ~# x# O$ X
| % W9 M. l7 e. w
|
5 k6 U* Q# H% d' D2 y2 `. k | - k* N* C R w/ h
| 1 @6 W4 F. H* w' e
| ) ?8 C% o [1 x0 }; g* t% P# h
| 0 K' P% G3 E8 N9 b8 r. z7 r' y. p
|
$ n3 w/ T( u# y4 s; T; ` | ' E1 N" O7 U: b
| * Q8 Y: [0 ` p; C: Z
| ( N: A b: l& S
| 6 n5 i) v, R9 a" o5 z
|
. \. H* @' I1 H3 u: K |
2 c) i; W$ F6 v* _# m+ k, l |
; A) |$ K& W, Z! ^) C/ d |
! i+ l D$ l' w% U' f' N( J! L | + @ d, [, U( a$ x5 e
| % W4 I: w" N+ t7 B. f
| 8 i6 Q0 s( r# b& P' m: |
|
. z1 X! Y: `7 Q9 ]7 ]1 ]6 T |
6 \& O: l1 h6 e4 L) H |
% \ K& C/ i2 G& T |
9 S+ ]& w! `8 d, M |
+ ?* `7 z0 g9 F, ]' Q | ) R( E) c3 w' p$ E+ y9 B
| ; O9 }3 \, T/ O; H7 o P& _- ]
| 7 \( } M& f! k. b* C: x$ E+ S
|
8 B4 ], M5 \% X e9 @' D | ) R0 \2 E3 ?; x4 [0 y" o5 p+ M: O \& B* `
|
% K4 F/ | e' A7 Z |
; }8 T3 o. q; r$ N- p | " i; [6 j2 i( ~- E9 \" ?
| 3 t5 X) @4 M% ^; x6 v, G
| # v+ w. ~8 v5 |% S1 N
| ' P; t+ u9 O0 Z0 I- _/ Y* B$ g
|
( Q+ s- H+ d2 _% H0 \$ I | % `: J. O+ Z: O5 W4 M* J8 @, C
|
* ]0 y2 l6 d9 d0 [8 _7 Z, \ |
1 ^" B3 Z( j" O+ e* _# o |
# {8 C$ N/ l3 h/ u0 [, X' P |
0 Q- {* t8 C5 g | % S; {$ y+ V8 i, P
|
9 S, o o, Q: I0 E' D7 Z |
; I" a1 q- `1 s9 u' W9 e2 w |
# |7 s: u- x' |9 a4 I8 l" Q% E |
h, l, e3 `& _( J9 Z |
' K _# ?% @6 w X | / v5 h2 p: O I$ ~7 V; N
|
5 c4 \3 v$ I' r! i | 5 P0 b7 I; L2 } e
| + ~5 b3 f% ~9 ]# L, l# W
| + B s- j- O0 A9 b; g
| 1 t; E. ^7 g9 I' L: g$ N
| 1 ~. R: m+ H) e9 O# {
| / @9 u- c7 s. M s! N$ `
| - G2 b' K7 N9 O: z0 t5 Y3 d5 H" R7 n/ U
|
& H0 t7 l# T( V( b/ t |
) j% G4 |' t- Q |
0 E7 q8 X; X. S7 n+ B1 ?5 z# R
, n3 q/ o1 i2 E l9 c" [
|
收藏
分享
QQ好友和群
