档案五 用人单位职业健康监护管理档案
用人单位职业健康监护管理档案用 人 单位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：
目 录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注
未见异常复查疑似禁忌症其他疾患
表5-2 职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日
序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-3 职业病患者一览表
序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
表5-4 疑似职业病患者一览表
姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况
编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况
单位盖章 年 月 日
表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:1．发生时间： 年 月 日 时;2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ;3．发病情况：接触人数 发病人数 ; 送医院治疗人数 死亡人数 ;4．可能产生职业病的有害因素名称： 。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告情况
1．报告时间 年 月 日 时
2．报告单位：
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表5-6 职业健康监护档案汇总表
部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注
调离时间是否提供档案复印件劳动者签字
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