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1 W2 t6 Z1 P2 e职业病诊断机构备案表 6 _/ z- G7 m- n4 d. ^" r
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机构（公章）：
* H$ J; K& c: ]! Z# v填 表 日 期：年月日 # q; }) d k* m2 R" D( z$ ~) `" W$ w3 \
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2 Y8 \) i9 R4 w# M' W6 O/ d职业病诊断机构备案表 |
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9 S2 N1 p' a) u: C5 C | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
: o( Z5 r4 m0 F# |二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： " ]$ a$ m( A; u7 |: ]: @5 Q: o$ V0 [
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
- {9 F: F, E9 o1 X, v' `8 T# C四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： ) @) E9 K" x# Y) Z7 U
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： * k! ~( y6 I7 D' F6 |* J# ~ Y
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称：
5 u- d) {4 T' w: G$ N七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
0 Y! W4 [1 c# c4 U6 ?八、职业性传染病 （ ） 病种名称： 4 i |* r8 Z% ]8 |3 ? X3 r# ?5 ^
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
( j# d7 ]& J; C& P0 k& `2 \' I十、其他职业病 （ ） 病种名称：
, g2 p I/ q3 X | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： % A; H' U, [! {1 k
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8 p6 v- G' a5 [4 J2 j本机构保证上述资料真实、准确。 8 v+ B3 o" o/ n8 {7 s
( a, Z+ J% j" i1 ]/ N机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： ( u t! ^7 D! L3 O* o$ [
8 ~2 \$ ^# B$ }5 g年 月 日 |
7 G5 G; I; k- `. j填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 1 a7 |, S: s. w, y. K9 D
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | 1 L [( v4 Y+ c$ z Q b+ P/ W6 _: I
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