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附件3
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: E' j1 |" B$ x职业病诊断机构备案表
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* L3 a6 H# O( P% x& |9 K机构（公章）： " L$ b# k" I7 t4 w7 O1 H* i. m+ F
填 表 日 期：年月日
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称： 0 Q: j4 u; ]$ t0 l
二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： . M, w6 z9 n5 |! O' |
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
& d1 N# U: i& u+ N9 K7 z& S四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： 2 y9 A; V/ p/ a3 G
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
1 W- I! q7 @/ b6 g) i' i六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： ! s$ }# Q9 g) r; E% z" l; _ a) y
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： 7 W6 k" t' ^' J! j0 ]! e
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
* O7 F' z0 W9 j$ s/ Q九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： ) S% X* _2 h, |9 B
十、其他职业病 （ ） 病种名称：
9 a/ v8 {& H) }6 y/ {; Q, f- F | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 4 h/ w4 P& j8 y8 h
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! e5 B- f/ i4 \8 C! F本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： # ` ^6 {$ L% W8 o- F! d) a ~
: g/ r) m' e ]: t0 U年 月 日 |
. ^) i* v6 g6 f% x( a) e填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 ; M& P& y0 I1 o& B2 ~5 }. H
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | ; ~% R' x' J) B2 Q
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 O n% a( M( P- ^
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | |
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