附录1 职业卫生技术服务机构资质申请表

附录1

职业卫生技术服务机构资质申请表

       申请单位：           （公章）

           

       法定代表人（或主要负责人）：

           

       填表日期：

  

填写说明

1. 本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。

2. 文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3. 单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。

4. “单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。

5.对应的项目，如有则标√，没有则留空。

职业卫生技术服务机构资质申请表

单 位 名 称
注 册 地 址
统一社会信用代码（或组织机构代码）
法 定 代 表 人 （或主要负责人）
实 验 室 地 址
单 位 类 型
联   系  人			职   务
联 系 电 话			传   真
通 讯 地 址			邮政编码
申请资质业务范围	第一类 业务范围	□ 采矿业
		□ 化工、石化及医药
		□ 冶金、建材
		□ 机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域
	第二类 业务范围	□ 核设施
		□ 核技术工业应用
应提交材料	□1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书； □2.营业执照或其他法人资格证明（复印件）； □3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）； □4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）； □5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图； □6.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的其他材料。
法定代表人（或主要负责人）： （签字） 年   月   日			申请单位： （公章） 年   月   日

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