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附件3
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+ Q1 \# }/ `/ b+ k8 S7 c5 }4 Z) r职业病诊断机构备案表
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机构（公章）： 9 B& t5 P- f% q* U" {
填 表 日 期：年月日 1 R M* z4 Y( F1 S+ P
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职业病诊断机构备案表 | " j! n- u, U# f- C
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" g4 I) [- c2 L* v4 } | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称： 2 @ ^ x9 @9 Q7 X e
二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
- e0 w! q5 z5 E: _0 V6 I: \三、职业性眼病 （ ） 病种名称： ' G0 a: n* G9 t5 N
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： & ]/ O# `5 L1 j
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： $ @ o' J* V! ]9 W/ ^' `+ d
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： 3 B8 A$ e' y- g! d" O# o
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
: {0 Y9 o% r9 h3 |, O. s. I& j2 @八、职业性传染病 （ ） 病种名称： S$ I- T! u7 x7 F$ P
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
- O* A7 z7 l2 }+ O1 u+ D/ ?十、其他职业病 （ ） 病种名称： # g' r2 v& C4 l+ t
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 1 t1 |) W% A4 M! i+ c4 O9 y7 T
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3 ?7 \. `7 B5 D7 x% H. N0 r本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： , Z5 G* u/ V: X2 a2 A
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填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 4 E9 [, @9 n/ \
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 . X$ J; Q) o( ^. r5 w/ h
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | " _, y6 v# h/ B c1 ^
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