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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3

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职业病诊断机构备案表
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机构(公章):
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期:年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
! z4 Z: T+ {8 K) x: @& ~

: C1 E9 N# @9 x0 _9 Q( r. w6 _
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职业病诊断机构备案表
机构名称
  p3 F! Y3 e: G5 b
网址
2 g. r9 c$ Q9 c7 m* {% q
机构地址
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邮编
+ @" X2 [) f% H1 S4 q
法定代表人
+ o+ }! v5 Q+ G
职务/职称

7 N% e% T! r1 Y
电话
9 }6 ?$ C! w) b1 `
备案联系人

( p. M* y2 p/ ^% a) v
电话/传真
( e5 B, |; V9 ^; U: P* o
邮箱
: C9 ^; I# @: \8 W) C. S8 y
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:
/ m' N, ~1 V# n' l6 m4 b' G' {1 N
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

( D/ _. z& W& ~& g
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:
* ?! s( g+ _/ @( g. i5 ]- V# e
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:
/ J) {) |% f* c& t1 C
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:

$ P/ r+ T) t5 g( T  Y1 S; w
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:
  p6 Y6 r+ m9 ^! j
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:
/ V0 E. i5 P8 G' W, K9 m! I$ T
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:

- u) a8 H6 f4 z& @# i9 n
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
; B1 }+ l8 u, f  f0 d  [
十、其他职业病                    (   )
病种名称:
2 Z9 [1 U7 {- z. K& {4 ~5 Z
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):

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本机构保证上述资料真实、准确。

# |2 C& t2 f; r% {/ u) x+ ]* F8 [3 G. B3 Y; v1 d/ Y
机构法定代表人(签章):         机构(公章):
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- h! L0 @( s; w" |9 D6 @+ k; r
年   月   日                                                                    
4 _% U! p6 b+ b" q) S
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
2 [4 _/ v( c7 z. i
  {3 d; ~, q9 k# I
职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注

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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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% @0 k: L8 A( w' I. M
职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
. Z+ T7 n0 i" m+ }8 M9 a8 s

* \, _& D" `% T% d# c
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