搜索
热搜: 活动 交友 discuz
职业卫生评价交流群
输入验证码,即可复制
微信扫码关注,即可获得验证码
只需要3秒时间

职业病诊断机构备案表

[复制链接]
EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3
+ L( e1 {# i- |
( \" E' R. ?& _) o, X$ x

/ `  e' k; p; Q- ?# z$ m# |9 _$ g: O
- U5 B. f! \- j) n" M7 s9 i

8 z( @/ W- M- c0 J! I
" J2 P$ J, q/ q: j8 u
职业病诊断机构备案表
3 c; q7 a; i" k/ e2 a

$ S# ?1 ]: C2 K0 r( J7 M! @. Y

( d% \0 |. G, ?6 L+ W- j
" n+ u* U- U% j5 G4 d
2 @* m8 n5 o& [, K2 w+ \
0 f! B/ N4 A" o  W. r! ~. @, `. F. g  w2 t# D
机构(公章):
+ a( b) G6 d' B4 u' n2 w
期:年月日
$ s( \: Q* x. m! V

5 J( M5 T& `  }# q
0 w, }- q' J8 E; \6 Q: v3 i9 |. v
0 t4 n  E. u5 R

5 A# |& S! r. }. a) b, i' ?# ~' k2 F/ w( s: H5 ~9 F% e
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
( O3 s% j/ j. u, Y, Z/ |* M  k
6 P6 H* G' @7 }

1 f& L* ]: y' j* f: ?! k0 }# M8 b
职业病诊断机构备案表
机构名称

2 ]9 z' s8 d' e- x  ~3 V
网址
" |6 I" w1 \6 p/ G
机构地址

9 ^+ p1 I2 v0 S/ J% `5 N6 \
邮编
  Z, {  A( l% j5 N1 A0 j; j
法定代表人
# f+ ]) p5 k; V; {$ M
职务/职称

8 [2 x" R* w+ `' k
电话
' Z8 Z# n6 P- g9 X! y6 X% A3 c
备案联系人

* r3 j' Q! d4 f) M
电话/传真

& r/ T7 D, L( Z2 G1 |/ f4 @& y
邮箱
; I' G2 M/ [. f2 D( l# I
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:

8 k) W2 U4 [; U6 c' t# Z
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

, \" d6 C# w0 y4 x& S& r
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:

, g$ u1 B- M$ W, P7 W7 k
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:

3 K! q/ A" b- z7 z3 ?
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:
4 t7 X& ^* i4 T3 r' O
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:
# C! E$ k- O/ R
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

' K$ \" R% D4 P# m0 w$ l8 V2 k
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:

2 P2 }7 g- i0 N. a: C1 H
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
$ D" P( o3 j4 I( w
十、其他职业病                    (   )
病种名称:

! X4 t5 e8 ?# ], t9 x7 _* ?' N7 H
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
4 C; D3 I1 t/ t9 Y) i9 r1 b& k/ O
! l; U: V+ Q) M" x3 B
  {. O5 F8 Q  \
+ S# G- e0 E3 c. ]4 D
& |9 A0 d) E/ C5 ^/ I' q
本机构保证上述资料真实、准确。

; _) s9 D" C8 N! W- d1 d9 y: U3 _( P( P3 o( _" @7 W5 K
机构法定代表人(签章):         机构(公章):
9 i( M* W( Q8 w* A
2 \+ W# D; }* i) l; N8 g
年   月   日                                                                    
" I, N$ I5 n) l; P
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。

( W; Z* O8 W" H* {7 z; n) M- j/ A4 E7 f0 y
职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注
& A/ v1 k* u" v+ Q; G- k5 `: @
* K% Y1 _, l  X# f9 O# i5 b7 n9 J
* i" h" _; _4 Y4 j2 Y
* E! N3 W& \( o- q9 R
2 W5 I1 P* s1 g. \; m7 \( }% I8 ]4 }9 }
# J; V3 r. D* r  O3 T4 M/ t
' J! [/ _9 J  v' ]9 X9 K% v0 L8 q

8 ?  z$ o+ H3 O) A

' y  @* r" \: J/ {1 b$ l

; i, J% t/ w. B+ _% a" R
0 o( J# A3 r0 t" M! ?8 D

+ |. \: U2 d: z4 O. k" }
+ o4 X; U' v; ^+ k
3 n: l% S3 S- R$ ?# l% l7 ]8 `

$ ]9 Q" n  B6 A$ e( b4 {" m; c5 p5 l
& {0 K+ Y* S* K- b& x6 l0 j
: X3 Y2 N" q: Y1 m% A/ g$ d
5 R# e1 Y, g, A( p% @% L
2 ?: ]" O  ]: U. D$ k  v

3 x& W' v+ x  v1 b8 o1 _; U
8 A9 A/ h0 x" B1 ~

& I' C" o: V( L3 d* [

* w4 I% E6 q9 V. F$ l
' ~, f% k% j- s( h) C

6 A7 X& U, r3 K; Q0 D+ J+ X

! d5 m; X4 _* j0 g5 _. _

( d' t( X# L# D0 @* y) \

4 F" ?( c' K$ M1 T5 Z3 |
) I5 ]3 }/ ?( S

+ x% U. p. |: ^$ T1 s7 q

1 n6 Q) C; ^% T% T( E
6 J6 d% F0 T) L

! O( q# A& l# X( k% o
( F: N- l. q0 |

: Y8 V+ H# k9 [. [& }9 A1 p& R
- J6 h. b' w3 d8 @+ }* ?

. [* a0 X( u& C% y3 H# y+ q

, x( d1 a6 [# F8 m) Z

6 E+ o8 h/ z3 s3 L$ J5 S2 W  ]& d

& b. k4 {5 b; K3 c5 P# C' r

+ h: _) |2 E% ?' a* Y. e) k

$ p! P: n2 m/ p3 u4 C+ k

6 m2 D2 L( I5 w" d* k
+ Z8 [$ G( t4 B& q; p4 a' |

9 g# }  _7 a  K8 w; C* i

3 s) ^% A+ w! q4 N# {. h4 m
6 V! W4 O1 U3 y, x3 y, v
5 G/ I0 o' H$ ~4 i$ N5 J

/ g8 E+ o) q3 e3 }1 L6 K
3 G0 Y5 r& z$ J  v1 v
5 b! `7 H# U2 d3 Y7 |+ K2 q2 z

% j, _/ I( H) U; n$ C$ f

! f4 e/ Y4 f; O4 \. n

. _) E% c: T# j0 L
. y  f  c* v- W. H  }9 A% \
. e1 H; U8 o2 {) j7 ~+ K# M
1 Z9 {# `6 h3 V$ U' D5 S) Q

! m) f) h* M% v' P

+ X) G% p! V! z) V. D4 F
# U. L- j' [( I: t

+ m0 y' k0 ^3 K( ~6 I/ G

8 L1 }, g, w( ~5 v4 Y

/ o, g% I+ E3 @9 U/ W

, T7 w7 Z: N7 W- ?

0 G0 _' n& Y; z, w3 z: @
6 s+ g4 e' V3 P0 r; ~2 Y

: n9 F& o9 E6 n( \/ K+ i8 B

; ~7 E) n! Z5 l1 ]! Y+ a& Z
- w- z0 M1 n: ?* K0 a7 F$ f

( J6 J2 B  y5 T8 B( k: G0 y
9 s9 G' I4 V1 h0 o( G7 M3 j$ w: V
9 `' y! \; j1 z$ Y) U: f+ |
  ~2 [: |4 a0 G3 A
8 L6 w; ?2 D' R5 E( G( j

4 i( T3 J, Z0 w: r3 b

3 v  q# t0 o1 I( k/ W' S4 L; O
/ k% q  o% V$ P) l. ]2 [# H
8 @, f2 E, J6 p" Y/ i# d

* Q6 @! }4 Q: C" `, o, r8 F
* G8 Z/ d8 \; z& s. ~

+ M+ o. Y. T2 ?$ j
% [4 i" v  Z/ A7 L
; z6 v/ L. h. H1 j
/ A/ j5 B1 z; m2 n4 J$ d+ q2 J

7 k; X: D4 q6 H) W! Q. g: ^8 ]# d

, L: n% C/ E) Y# r$ @/ K7 T/ g
4 @. u: {, q6 t/ g8 R  l/ c

! l8 G" c1 y5 t' w8 r
  E" W3 Z# J$ P4 L% X
. \. N* w- l7 z5 H( A; I

5 y1 u) [6 J# r* ?3 [& t' v+ u
4 M1 c$ O- u7 r
  f3 t  l2 V. i+ a/ K5 E
  G7 H/ x5 g8 c3 m! Q# g/ ^$ \0 c
& q  R2 K) k: O7 a& q1 [  f
2 I  j. w( W8 f2 m* [8 F
% b; z! L& a4 s1 ?7 Y& P
$ ?$ O; H% R% y1 C1 d" b$ u1 B
/ k% f0 U, {( z" K  Z" |( `" S. P

2 L/ |7 c% H( m/ C& n; N# k9 N: w
2 f5 E! c; e* d9 t4 T7 w! J. T5 Q
3 S  U0 J0 |3 o" |) y: I' I( i
; L" e, _4 d5 D; \; y, I3 \0 m

  U5 ~3 z/ Z/ A. }! D4 K; R+ V
, a0 S/ {/ |+ W& J
+ F7 m0 o4 p. h9 [
; F6 z; }* u9 U2 T# R% T" T' k+ I
  e6 j- y/ l. `6 |3 Y6 L7 z

9 Q( @, A! U1 a% D' _
0 P( q) X0 A2 @- T" v$ ]4 }9 H$ b
填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
$ P/ S+ \1 P! J" ?2 z4 ^

: s& d2 }4 c6 i3 q& t$ y2 R3 w- |- L, i
2 l3 ~, H; o2 s9 o. [0 a
职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注

2 X: h: \5 t: v6 Y( G

, _$ f/ M& f+ E* d9 d: f5 s

+ y$ _5 J* i  e( c9 @# b1 G' v9 m8 i

$ N1 D- H: l2 z
8 C+ r/ T. F9 d2 t2 A4 a! N

& o; P' O0 ^; H0 B: D
4 f, r: P7 k3 j" k0 F
% @0 z& k7 ?& Z5 s7 j9 o" @5 m
$ q) P( C0 h. A6 s8 R/ z+ K7 s

' Z, z2 s% C/ `+ P- B2 B6 ]
) Y5 O1 W1 |1 H4 r8 t& \7 u

# p7 _# @. g- i3 k6 Z

1 b, I1 [' b0 d; ?: @4 I& b  ]6 C/ s

7 }* i  ?' h* O2 H# \

# d0 H1 }. u: E& M# C' @/ ]
6 A  y  \6 H+ B5 ^. m) B$ q8 O; ^
* ?- @/ f5 o! H+ W. e* r
9 e+ d  \5 H$ S; X9 L$ y- D6 E

2 Y7 L9 I1 V: ^1 h8 R- S
6 a0 B. J9 z% _+ @

1 z% U" g+ C6 G+ u: B3 n
5 M8 F7 S# b6 y5 e

; ?0 e' U* X: o9 T

1 [6 M, p2 A' J, \/ ]) s
* [4 T0 V; ~1 s( K  e
" Z! P$ W9 Y! f0 a" g
( u- l# m8 g: K0 y8 @* }- c( X1 c

; ]! t- a* \9 d

6 Y+ d9 Y, ~& w& v% l# {+ W( c
: W& c0 @1 g' C& l
. f! B7 x" ]: o  \' v; q$ ]
- x9 }6 X1 u; v( J

& i9 o( \' J4 |, N! d8 Z. v
3 Q6 B, n8 A0 D6 h* b
4 k" C; C6 k5 l7 o7 A3 ~
1 M' _7 j' n' j/ g3 U( a: }& m
/ ^4 ]( x* n6 h' J/ ~5 P: ?- U

6 l7 x. L' z2 G: ?0 I
6 z* G2 F2 i/ o8 w6 `
" e) ?+ p- u' D* S- D* \- b

* q, F8 t  C+ B% A, P) y: p* n
0 b! K5 a# p( {! k. t# q

1 K3 ^( u6 A! V! q( V- e7 O
1 Q6 W7 |% e( [+ y3 w- u" v1 c" D

6 C% x2 Q, u5 \1 f6 I
, L+ B6 s! Y; r- M0 p' w2 i7 {
/ r+ ]  a" y& m- r

8 A7 t# c# ?/ s  o4 C
1 i, K' ]7 P9 M6 H
' V0 D$ V- ]' f+ r: n
2 X6 h* n' @3 {- R- r( c1 D& h
+ m9 L9 @7 r, C3 a  ]& i

8 _. F7 ~; Z  |! W2 D7 I8 M
* z9 [: _+ V/ j  Z' N* M
4 ^! J' Q  V. A6 r  U& o8 k- q2 p

! a( H8 p; d8 W0 U

1 \* ]% L/ M9 u9 n0 ~5 L4 `0 D
3 o9 t6 m) v' P% O

; F/ y. t: Y$ Z7 [; D' E

& l6 C  }* e, p; \
! @4 ?% z# K/ f" b( d* y

* [# a$ W% }" u2 u5 o

  Z6 G5 X! F7 F' d/ [6 l5 V7 F
+ Q! B& x2 a7 h8 j

/ }* M  _; b; S, F" J# N

  Q  i* b) b( S7 t/ k& @
! k$ @  z/ h% A% q
3 F. t6 j) l, B4 R4 r! x4 g0 \4 G

! s: r1 k* R  C$ y3 T

- K& S9 r9 p1 N- [4 e

# r1 v1 y8 u3 A. y: v; k
. H, z9 K/ [0 [" E# t/ J) q

; V$ m# `7 }( D$ A

6 s' N: E4 a# w& s  M0 _" s
$ F1 Q5 k% C' M3 z2 T- S% X

2 ?' R( R  E+ D* A( g/ T
) G  h. [3 a, [

6 `3 n+ h/ r* _

7 N% r( j+ r) e5 S- b; y5 Q

  h1 Z5 s  Y) ?; U

% R1 c! E6 E# i( l/ G' ^6 I. H8 k9 P

法规不过期,手机扫码看

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

快速回复 返回顶部 返回列表