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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3

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职业病诊断机构备案表

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机构(公章):
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期:年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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8 [1 F3 V& M( N/ t7 z
8 G, B8 W1 B. _+ ?2 }0 P( g
职业病诊断机构备案表
机构名称
- z6 d  m: R/ a
网址
3 L9 F7 r5 @2 Y/ H" P$ q, I0 C( [/ G
机构地址
8 A3 p2 `! m9 h( e* p
邮编

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法定代表人
8 r7 |0 N; J+ z3 g, l
职务/职称

! s; Z5 c5 n1 y5 A! B
电话
/ p3 \& f( D  f3 R
备案联系人

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电话/传真

5 e2 p3 |3 c5 M; a) M; z! g7 }
邮箱

; V+ c9 S( Z# P9 ~: I
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:

1 g, e1 |, {+ F8 o4 ]
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

% u' m" G: K% e
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:
- S0 d# I& w) I% U, u
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:

+ t- h5 r- H4 u2 M' v0 T
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:

, n6 |' y- [! p9 e8 B
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:

2 Y! O- M) a4 I7 C: |# u
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

4 A1 V5 J7 Y7 v/ n# P% m
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:

' L6 Y) n: g' b( R# d# _" f
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
) U7 K5 F( i) T
十、其他职业病                    (   )
病种名称:
/ g* @; F6 Q9 r$ e! m
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
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+ u0 @; I6 I# Z' [" d9 V) b. }7 h
# h& {) H; O( f6 j7 [9 n8 Y& D
本机构保证上述资料真实、准确。
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; A. U) [4 D1 F, s
机构法定代表人(签章):         机构(公章):

0 @, P7 @& ]# ^. j7 Z
: f$ [& i' K4 z1 a) O) i
年   月   日                                                                    

$ r3 @8 P3 p1 |$ s. ?
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
4 R3 C& |1 p( Z( ?: L6 A% n
* Z$ Y6 k# V6 \- l
职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注

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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
3 E. d4 r; S# b. G+ }" T

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* H9 v) ^: {' r+ v  W
职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注

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