附件3
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机构(公章): 9 B& t5 P- f% q* U" {
填 表 日 期:年月日 1 R M* z4 Y( F1 S+ P
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职业病诊断机构备案表 | " j! n- u, U# f- C
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" g4 I) [- c2 L* v4 } | 备案诊断项目 (按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称) | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病( ) 病种名称: 2 @ ^ x9 @9 Q7 X e
二、职业性皮肤病 ( ) 病种名称:
- e0 w! q5 z5 E: _0 V6 I: \三、职业性眼病 ( ) 病种名称: ' G0 a: n* G9 t5 N
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 ( ) 病种名称: & ]/ O# `5 L1 j
五、职业性化学中毒 ( ) 病种名称: $ @ o' J* V! ]9 W/ ^' `+ d
六、物理因素所致职业病 ( ) 病种名称: 3 B8 A$ e' y- g! d" O# o
七、职业性放射性疾病 ( ) 病种名称:
: {0 Y9 o% r9 h3 |, O. s. I& j2 @八、职业性传染病 ( ) 病种名称: S$ I- T! u7 x7 F$ P
九、职业性肿瘤 ( ) 病种名称:
- O* A7 z7 l2 }+ O1 u+ D/ ?十、其他职业病 ( ) 病种名称: # g' r2 v& C4 l+ t
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件; ( ) 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表; ( ) 3.相关的仪器设备清单; ( ) [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; ( ) 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; ( ) 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出): 1 t1 |) W% A4 M! i+ c4 O9 y7 T
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机构法定代表人(签章): 机构(公章): , Z5 G* u/ V: X2 a2 A
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填表说明: 1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”; 2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”; 3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。 4 E9 [, @9 n/ \
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 . X$ J; Q) o( ^. r5 w/ h
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | " _, y6 v# h/ B c1 ^
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