搜索
热搜: 活动 交友 discuz
职业卫生评价交流群
输入验证码,即可复制
微信扫码关注,即可获得验证码
只需要3秒时间

职业病诊断机构备案表

[复制链接]
EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3

/ b3 |, x3 x1 v) K% h: c/ I! T7 G

/ _4 G: S  n6 g3 o. A
4 `1 a. C9 d& X+ {( `: k6 V* z2 u4 `' l4 C* L7 o5 q2 S
( ~" m% {1 D) j. V

+ Q1 \# }/ `/ b+ k8 S7 c5 }4 Z) r
职业病诊断机构备案表

/ x  k& L# j5 Z1 M, b. K! T
$ g5 _) G; B  {% I" V
: `9 e) W) S/ \% z6 E& o' i) j) F* w4 R( J' H3 [; h9 ]
, E( H4 b! G2 F1 m! j
4 U; T$ }; z! g7 u0 v
" V/ K6 y- U# m; t. b% b
& q" V) m! j$ a2 t. q
机构(公章):
9 B& t5 P- f% q* U" {
期:年月日
1 R  M* z4 Y( F1 S+ P

% I, e; l9 k/ K: z8 ]0 {# w; F& v$ g" P: h( |5 v% |
0 x8 a3 O. k! k9 J
, i1 X6 l" T) ~# I3 W% {

8 {) j  l! f6 ?# C+ {
. @% Q7 }: n$ p4 X) o; V
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
' m" A0 y5 x" d: G1 u; v5 v

7 x& `8 M6 |2 l7 n! m3 A. G  Y& J2 U5 P7 H/ d1 a% s% q
职业病诊断机构备案表
机构名称
" j! n- u, U# f- C
网址

, d7 h/ D* Z; Y6 m
机构地址
# T3 c, u+ r* r! z2 `" r
邮编
$ U. R4 {$ \* N1 d3 I) V' S
法定代表人
+ I$ F; `2 S# J/ d, M
职务/职称

3 S0 h( T% ?( h& p0 \) C4 d% _
电话

9 R% I4 t1 V' B- b& p" r
备案联系人
1 ~% x# s! U4 |. S! s1 p7 E
电话/传真

: [9 W" `: l2 X# `8 `( }
邮箱

" g4 I) [- c2 L* v4 }
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:
2 @  ^  x9 @9 Q7 X  e
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

- e0 w! q5 z5 E: _0 V6 I: \
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:
' G0 a: n* G9 t5 N
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:
& ]/ O# `5 L1 j
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:
$ @  o' J* V! ]9 W/ ^' `+ d
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:
3 B8 A$ e' y- g! d" O# o
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

: {0 Y9 o% r9 h3 |, O. s. I& j2 @
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:
  S$ I- T! u7 x7 F$ P
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:

- O* A7 z7 l2 }+ O1 u+ D/ ?
十、其他职业病                    (   )
病种名称:
# g' r2 v& C4 l+ t
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
1 t1 |) W% A4 M! i+ c4 O9 y7 T

/ c, |# Q; k9 J9 U& W
8 ]1 l3 `+ T# n' j# |- E
& f5 u9 s7 @+ f" ~

3 ?7 \. `7 B5 D7 x% H. N0 r
本机构保证上述资料真实、准确。

3 J5 J3 P+ v4 i3 @1 y! _1 u6 H) b: B1 ^
机构法定代表人(签章):         机构(公章):
, Z5 G* u/ V: X2 a2 A

6 F: g3 X' l% p0 ?8 l, x
年   月   日                                                                    
, I& m/ f1 j$ Q9 m: u7 ~
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
4 E9 [, @9 n/ \
/ H0 Z' l9 J' a8 d/ M  v5 T- J( ^3 l
职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注

. Z- P* d8 }8 y: v

. Y0 m6 F# Y. B- E) |

* m1 c+ w$ b' x5 t, x

! g) Q* w2 z! c9 ~8 b2 L7 E
! g# w' A. ]% G5 o, h
: q; r* i$ Z  ]1 b( _; @$ q+ \5 m+ W, [
/ O# G+ n6 k' e" e3 n3 J2 q
- a& f% C7 u' O/ S" x) {
1 \! L7 V& R5 n! `
# D* r$ C$ _4 \" R5 L1 u6 ?. T9 m* ]
, N0 C  p2 X8 C( I
/ A% ^0 r2 h3 b% ?8 u4 W- ?, p

5 O! G* E8 j4 e  d6 Y7 g

6 u% {2 p5 t# H9 i* G! w7 E; ?; N* `
9 U# S! j+ c4 {$ \  G; e

+ c- }1 {& K9 b+ ^6 G7 o

/ ^  e. K+ k' w1 \0 ?) q

1 `5 x. ~! ~2 D, f5 H3 e) A1 ^' K! ]

& o! ?% m1 D7 Z. P% K4 ^" s
# [# x6 e* h+ H5 H1 ~) t
) d/ K- V" K! |8 T

3 E1 A. ]+ E4 m" j+ |
6 m2 M& P% T# W. ?

1 b( I& U0 Z2 B- ]" V7 C1 l+ ^
& M. t% U2 h. G' W# n% H

  g+ Y' F- \, x+ [2 z% P

" z+ S$ c8 x2 N
7 {6 M0 R( I; w4 n

7 q3 K! P6 N. G4 ]5 I1 j7 F

# y( v( u2 }  \7 e8 O: G$ D! L
1 b2 c  H) [/ c3 Y8 Q1 G2 r3 {  E8 A
0 [. ]# k5 |: E% x& |( M" x. A

( O/ A% d, u! f8 Z/ q

- z$ t4 C8 r& r
9 F1 a0 V  E9 w

7 i0 Q( Y' h2 H) q4 ?% c

, r8 O. n/ }* O# o$ J

' V+ X9 i) Y( N5 q1 L- J
, q  Z0 M. \: ]+ _

  E& C# J$ [3 y( a7 R  x* l
  Y3 q0 D6 f, R* T+ e6 C$ b+ {
) p5 ^9 ~0 J7 K* |. L
/ x/ M3 s6 T2 X' R

& K8 C6 |/ G# B
# F" Z2 @! [3 l% W+ ?, G

6 R. E6 w8 [, q' o# \; H
3 C! L9 W7 J) n3 u
( J, B5 ~2 [: W8 X, }

) y, w# c, }* V" V! t+ Z

# ^' ~  ^4 X0 H% z7 v% G& D

5 V; @. t+ D* C# a/ {

7 v4 X, [! e6 d5 X) P5 c6 [  g6 X
7 d1 J' R4 e5 L3 q. ~7 Q

% X# P, O' U$ n4 B
" h0 F: S3 S( s9 K6 L
5 @, S8 S4 _, M: V4 w

" [. X0 I. F6 G6 u

+ @5 F, W3 L6 k4 B2 ?( K

% u0 ^$ D/ c! Z
$ t6 F# s  e$ c% L$ y( ]

9 H. q7 d) v( |3 l1 q, {. U4 w
( ]+ L" v/ K/ h9 y0 v

" N# o2 I1 S% Z- S; N% Q, K
  x  B" B6 u. }# T7 _. R

5 u# X: i5 a; g" s6 d- n2 Y" e

; j* i$ x6 c+ d( b2 j/ \
+ f' r5 ]2 `5 y6 W8 P; ~: `
. K$ h- [8 }/ a
  J' D: X6 p7 {2 L
1 F1 ^. I8 B8 q1 Z( D- Z: W+ H
! T" B' h+ C, E; m- y1 |2 n8 J9 \
5 j8 ?" n. m% z. w3 w3 w( n
7 P+ ?& ]/ f0 U, e
# p7 h- }- g6 d0 o4 X

& Y- M7 y% F; O" K) N0 w

; L, ^* V" S1 c! `
- M$ l$ M. [( d1 ]$ v; r

0 P7 i. W- \' P3 H

1 R* A! l5 P- K! x
# u4 O/ A; p- M7 n
+ I3 F0 @: @: D/ m# m4 }  |

# {$ a* `- S4 G
6 ]: B' }, W2 s
" R* H: I( W- ^' t

8 Q0 c* o% Q9 F4 L  K; ~
9 ^, {. E8 T4 L5 I- `* E  w

1 @6 i) ?. T( Z7 `7 }( F
6 ^, {$ }1 k2 H& b, A" z, t2 w/ r
1 a7 S5 {0 r& u0 s* A

1 p2 {0 O) {3 {

9 X& C* P6 F- Z# x& u1 M

2 x, r3 b( [% |; }& j3 y2 S# s1 S
2 Q! X4 u2 V) _+ g, n* A( \

: R$ a. M$ V0 L1 E( z- _1 k
; J; O0 J, w- p& w& N+ F% Q
3 \7 h: I( V5 E$ v( O9 G: c6 e5 w

* M. X% q& E( S$ y5 F3 R
3 p6 L& k9 r3 {% g8 D5 ], g3 K6 d9 l
3 z. k& E' ]: H6 v4 D( n

: `/ K- ]+ h9 Z# Q+ w

) O9 C2 P5 ?- Z
- U. W1 @" w' H  W; p  a

" u6 R  T7 ^; f2 a) t+ {

& j6 t4 [( {: e& g" c: _, n

( B1 B! D: N" l5 e! S# w. P

# d3 O0 z  n8 Z" D
( ?* `9 X+ m! c2 Q# r0 s

5 |( }, Y9 g& d0 f2 v( o

/ v; m, O6 o/ X* {) U
" s) u* Q# h  x' J2 }6 M
填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
. X$ J; Q) o( ^. r5 w/ h

9 M9 C) f/ w  u: Y" Y
( ]* g6 O! t: Z3 c! ?. H/ V8 B4 C) x/ Q+ s5 R
职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
" _, y6 v# h/ B  c1 ^

6 g* r; @2 ^) e2 h# h  e0 T8 ?
1 u% l4 `6 _4 O8 K# i: U
# k! S4 A: X" b# ]" p
' Q8 {5 |' g0 h+ @
2 I! Y. f( x5 ?$ W% P+ Z
( K0 u2 H+ x$ ?, e6 u; @0 L

" y# g) |8 |+ J' {+ m) g/ k

5 z* B* ~5 y/ f5 Q: e; f. b

; @8 ]4 l7 q- f
8 V" O* B9 j1 ~

- n2 R0 D4 a; D( a! E% z- }" C
% ]$ F1 M8 S9 _8 f' @' |# E

1 y9 g1 J$ z6 s6 ~* s" Q
9 H+ v2 A. k& R' s" W+ K
" A" ^+ p8 C, _, m, c8 P. m) |6 f
4 f0 _. X6 M) f

8 t4 `9 j5 y' S. A0 N  [0 @

6 O+ ]- k2 t" ~, d
7 x- s+ @6 x9 N! {' W6 V) p8 m+ V* h- D, x2 t

" F1 O# f  K/ }' s( ~
$ V- u- v! D; L9 B

2 U! ~9 y' F4 |( C* o$ h; m

3 m% Q1 m7 p! \: r0 c& }

* }& R+ Z" M: T( K  h( `0 p
$ x% v" d3 [- k$ A* V+ E9 ]8 @2 M4 J: K
9 g- u& {2 c$ n4 x! N2 d" I" F
8 P. l3 s% w/ R5 v& }- ^  u
1 |7 h+ f  I+ P  y

1 \9 x- V# |1 o
) r+ j! r5 V0 s4 ]0 b

' d+ L8 I  q( J8 \0 m* s
# \9 j6 U2 k. G# j

; p3 L' g5 R/ |5 f2 {, t
: b& y# G1 {3 ^
! ^3 p. Q5 I6 G& f/ G

( b% i% J. H3 V1 o& B+ z+ q  |

. r2 C, G+ f& f3 H% ^' x1 a
1 X5 v. `( G% d% q2 J$ Q" [( i

6 S' a3 Y6 E7 Y+ z2 C
, V" R3 n) c9 u
# q% u2 v7 g+ y! q  Y$ x

" u! v! h* a4 _) {, T- Y5 V, j$ B
0 o8 k. r7 l" u+ p# v
% Z& W3 ?, P7 R
4 t. r! t! C/ e- c
0 t3 L' z. b4 \
4 B7 Q4 D; p; Q4 q! U& a, q" f2 y: D# D

+ R5 C. C% \7 T/ Z2 _* ?
2 c- t# @+ N- e; r1 U* I2 \

2 f- ~- G$ b5 S8 X8 x) p

4 ?" s. P" a! P! j  N& ^% g
* W! i' \/ o+ V' V& D# R6 b
0 ^6 {: [7 c' v9 ?$ S4 Y

, k2 s- d$ L( a8 N- W
9 S1 x0 N- c1 H' z
6 z2 [$ K: Z$ T, ~

0 X, D' j9 C4 ^
. c% b# w2 _/ M( D. {) |9 U6 {& ?* z
% v* A% x6 l. M
3 U6 k4 b$ \9 A% M: F5 ]7 G9 K
2 Q  f! Y; d+ C* S( L% @
  P8 @1 M' i; ]8 Q6 B8 O

4 p$ j. k' D) E- |. \$ M
, @5 A" T, C$ x, j0 z
. j9 b8 w4 S" P* U$ G3 X/ a
9 S2 P* [" f: j

( h. C' C4 q: M  r0 r% @$ v' @* N

4 e  b; _: m: n. \- n

6 a& W3 ^# _$ ^, P

7 f0 I/ q, u. A0 H' T+ c
; W7 U" o' j! H* S
/ P  a' t$ _6 c' [! r7 B3 s( g; P
  _. a# ~( i# N6 Q) k

. w7 V, w7 u8 L3 _; v" O

6 l. ^. l' S% h$ D/ u  `& F  ~& t

, `- r4 y2 r; o" D% z

  K. q: K- c3 J6 Y( s1 |  {

  W: Y$ `% G) p( w' k2 f+ p: u' }
2 B# _5 m; C1 {: i

% f( W% ^% u" J/ U, O- D
. {  v5 e; F. D5 o0 Y) t2 J

法规不过期,手机扫码看

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

快速回复 返回顶部 返回列表