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职业病诊断机构备案表
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: f. Y) p# s# b; X8 h& P! a7 ?, ^$ N机构（公章）：
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职业病诊断机构备案表 | 7 [& Q2 R ^! |4 I; v) R2 z. d8 H& n
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& G2 |' C! a8 [0 a | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
2 I; Q) ?0 k& l8 r2 G3 M二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
7 m6 R8 Z" E9 [7 k( h三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
9 ~! P) r, O( i! c4 ]1 i1 ~9 a四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： 3 O- i- A" X# Z" P( d3 N
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： & L" A H% i" D. M
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称：
! j) |& G' k! o, G0 k1 h七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
, o+ a; l/ }' @, ?八、职业性传染病 （ ） 病种名称： 6 S# D) V- O% z# D1 ?, z' L: u: i2 \
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
' j" S- H' T' k m$ S十、其他职业病 （ ） 病种名称：
% v6 V% D% X' v5 f: W) a | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 9 p, b* b8 ]% k- k. z
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# h/ S: ]6 B+ ]9 Z- c本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
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填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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! Z8 }6 |4 O: m- f& J! I! @职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | , `" m7 m5 C" g% g/ ]9 r
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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