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附件3
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机构（公章）： ! y- ^0 I* j, W4 B/ d" W
填 表 日 期：年月日
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称： / m' N, ~1 V# n' l6 m4 b' G' {1 N
二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
( D/ _. z& W& ~& g三、职业性眼病 （ ） 病种名称： * ?! s( g+ _/ @( g. i5 ]- V# e
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： / J) {) |% f* c& t1 C
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
$ P/ r+ T) t5 g( T Y1 S; w六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： p6 Y6 r+ m9 ^! j
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： / V0 E. i5 P8 G' W, K9 m! I$ T
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
- u) a8 H6 f4 z& @# i9 n九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： ; B1 }+ l8 u, f f0 d [
十、其他职业病 （ ） 病种名称： 2 Z9 [1 U7 {- z. K& {4 ~5 Z
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： . u( ]2 r( ^( g# k# ?. v6 {0 o( ?
- h! L0 @( s; w" |9 D6 @+ k; r年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 2 [4 _/ v( c7 z. i
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | . Z+ T7 n0 i" m+ }8 M9 a8 s
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