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! [6 Y3 D3 M1 b$ W, f; n职业病诊断机构备案表
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; S: v6 i% q& z+ w' m机构（公章）： ) b3 X, e) z* u& K/ S3 N
填 表 日 期：年月日
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职业病诊断机构备案表 | ) L" d5 s) ?5 h6 v; O( P
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
; d8 Y6 |! O6 M) n3 J二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： " |% _+ j& H! U4 V6 s8 {4 {
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
& O6 b+ Z# A4 a3 t四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
$ O, j* S6 z+ C$ D+ @( i五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
% R1 u8 y n5 N( |$ Z6 V/ B& ^7 L Y& a六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： , y# T6 W n: s; ~4 T" [1 ]' a
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
3 J* V p; G! w1 _! k- K八、职业性传染病 （ ） 病种名称： 6 I- d# A/ P; f) ]8 r
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： ( D; j( V! [; t8 ]
十、其他职业病 （ ） 病种名称：
- y. ~0 u- D- l8 Y' X4 b" k, ?0 A+ O | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： $ P! K8 z9 j+ X) X4 T4 o1 c- J3 U, o$ B" A
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0 [$ `: X& d! a- f0 W. @& V* k6 q本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： % ?# R! X' X' Y
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年 月 日 |
, d _6 ]4 M C7 F填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | , \! i" a+ G6 @% L
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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