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附件3 + L( e1 {# i- |
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" J2 P$ J, q/ q: j8 u职业病诊断机构备案表 3 c; q7 a; i" k/ e2 a
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机构（公章）： + a( b) G6 d' B4 u' n2 w
填 表 日 期：年月日 $ s( \: Q* x. m! V
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1 f& L* ]: y' j* f: ?! k0 }# M8 b职业病诊断机构备案表 |
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
8 k) W2 U4 [; U6 c' t# Z二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
, \" d6 C# w0 y4 x& S& r三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
, g$ u1 B- M$ W, P7 W7 k四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
3 K! q/ A" b- z7 z3 ?五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： 4 t7 X& ^* i4 T3 r' O
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： # C! E$ k- O/ R
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
' K$ \" R% D4 P# m0 w$ l8 V2 k八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
2 P2 }7 g- i0 N. a: C1 H九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： $ D" P( o3 j4 I( w
十、其他职业病 （ ） 病种名称：
! X4 t5 e8 ?# ], t9 x7 _* ?' N7 H | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 4 C; D3 I1 t/ t9 Y) i9 r1 b& k/ O
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本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： 9 i( M* W( Q8 w* A
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年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | & A/ v1 k* u" v+ Q; G- k5 `: @
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 $ P/ S+ \1 P! J" ?2 z4 ^
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | |
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