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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3

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职业病诊断机构备案表
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机构(公章):
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期:年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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职业病诊断机构备案表
机构名称

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网址

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机构地址
# j9 I/ H+ n# b. F, N+ G1 [
邮编

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法定代表人
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职务/职称
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电话

4 n# E% k6 o- L. T: s
备案联系人
* ^# C5 S. ~# w2 y. {; T2 N
电话/传真
5 H/ g9 N  h: X4 J( l% Y4 L
邮箱

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备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:

) x. }3 c( b( v+ h4 ~5 n
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:
! O+ D4 q* X% K; ]# V
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:
4 \8 ?( ?" n6 U/ L1 t6 N! L
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:

9 R8 c8 ?0 q5 `( P
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:

* P: @5 n0 ?5 T
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:
1 j& D' I. u% r8 y: R* L) j
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

9 S! z* a+ o9 R' }/ V: q
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:
$ T# K+ ~7 F/ u$ X" a; q
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
# r) j$ o8 h% m4 `
十、其他职业病                    (   )
病种名称:

; X$ S+ c$ C9 X# e* Q( |
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
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6 H/ w2 o/ D$ I

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本机构保证上述资料真实、准确。

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机构法定代表人(签章):         机构(公章):

' G6 j+ u/ j# N2 b: n: l* m  t" O0 V$ ?  g
年   月   日                                                                    
% e: A, w" m# e3 }+ S9 i
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
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4 {( I) C- f& I( E) u
职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注

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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
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