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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3
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职业病诊断机构备案表
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机构(公章):
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期:年月日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制

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) \. M' c; g5 C! Z- h+ b! e
职业病诊断机构备案表
机构名称
( {! R" _2 X, h. M9 _$ x
网址
% Z+ ]0 ~" S! }+ H* y3 q
机构地址
/ C, T- E# w# o- I& F
邮编
/ K' Z* T) S4 T
法定代表人

! g! ~! B6 \0 U& J7 X( t8 H
职务/职称

* i) H. q1 j6 G! `, B
电话

# D1 N& I. y  F0 Q1 f
备案联系人

) Y! [6 c5 P4 v7 y, }
电话/传真
! s5 d' y" [% _3 M/ c5 A) U" W
邮箱
' z# _; T! C% \  o) h8 [* S
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:
2 [+ J* |" i2 o+ Y) O
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

% |. [' y9 S* h# }
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:
1 J4 ?  H4 x/ \4 F
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:

4 A: Z, l7 l, D4 o+ Y8 G8 j2 c$ E# ?
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:

/ A& Y: v7 V+ P/ |  W$ v
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:

6 ^% H8 x8 K0 E+ _$ {/ A' b7 _
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

0 s$ `5 _8 p  g/ h# F
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:

" R( R3 \# Q: i1 m! u
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
" b) D! H5 [+ b' `$ L" N" {
十、其他职业病                    (   )
病种名称:

/ |$ @7 _) W* U$ w; u
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):

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5 Y. Z! N$ g, }

5 P! c7 i6 t! r8 m! q/ [) ]. ]

1 c4 w" b& w% w1 a0 _) O
本机构保证上述资料真实、准确。

6 u, s; L1 g& U9 s' o. U! ^
, S/ q' Y+ L# w
机构法定代表人(签章):         机构(公章):

/ |7 H% w6 @% T' T) Y$ `7 Q  e& g4 `$ T6 A$ H
年   月   日                                                                    

- W( C1 g+ g" }% S- r: D, j
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注
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6 Z& A% ]1 _! I5 j5 B

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* Y5 Q* @+ B: f" y0 m5 c
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注

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