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/ U2 j# R: A/ p1 t% q9 ~职业病诊断机构备案表 1 w# Q5 O4 V) P) N
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填 表 日 期：年月日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制 4 e* l: e5 Q4 f- |
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职业病诊断机构备案表 |
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* N" R3 ?$ @; b- O3 G2 X | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
* f4 V2 o- ^1 ]6 k$ b( g6 n4 s& M( e二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： 1 [8 f1 v) O+ `
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
' a& C7 x9 T4 I7 W" T; F4 i- W四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
H! k1 W5 r4 a9 m) T! g五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： 9 b7 e& d( k4 G( ?# p. `" e
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： ) Y; O1 M: A% W: u; O0 _( j
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
: X8 I; g; L! Q$ V/ |八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
4 H% a6 K1 b& ~& B5 c" F1 y8 N# D九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
. k5 g# H0 @) l! u3 j+ C$ g4 f% A0 V十、其他职业病 （ ） 病种名称：
+ k7 D( |- P( K/ T1 I! Z6 ~' k& [ | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
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$ D3 u5 D; H9 Y! d6 E& ^本机构保证上述资料真实、准确。 ! }- H, V- L& p p6 R
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： ) M9 E9 m: p. ^
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年 月 日 |
* ?' N+ b1 U: L# o填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 ! T* Q' m# \$ l! L
2 C* M6 y( ?' @' Z7 ], {职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | : e0 d" K/ l* q9 ^' s, W8 s
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