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机构（公章）：
8 U Y8 B$ k. T' L填 表 日 期：年月日
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, X. A3 f) D3 u( C职业病诊断机构备案表 | 9 u' P j7 s# @. u3 f$ p3 w
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称： % I+ ]$ ?9 M9 I& r0 o4 R( O% [
二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
$ B3 O3 I7 W: d8 z三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
: _( ] M! H: T四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： 5 q5 h* q6 \( }% r9 o, w
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
3 d+ h$ q0 y% |3 K* S1 ?6 A$ T7 R1 o六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称：
& ?3 h+ M% c6 M七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
; o& ^7 ?4 m0 W( s" H5 s& C八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
5 e% Y" C% Y$ i" S0 B7 ~& h& O九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： , D9 s7 h3 g/ v1 [0 _* w
十、其他职业病 （ ） 病种名称： ! U {: \0 J, T! ^
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
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本机构保证上述资料真实、准确。
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$ t( G' g, Y$ k. t机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
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年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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# F; Q+ }. B, o, Y, ^/ o& h% Y: Q+ C职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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- l6 {! e$ W w职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | ; H, i3 Z* b' A
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