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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3

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职业病诊断机构备案表

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机构(公章):

5 G, w8 X, p$ t% M0 z' S- f
期:年月日
9 K3 Q( {* ^. O* j# [" U% |

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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职业病诊断机构备案表
机构名称
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网址

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机构地址

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邮编
9 w' F5 |, B  |* u' G
法定代表人
9 `6 L& ^9 ?. ]& Q
职务/职称
: f- ^  w& e9 |
电话

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备案联系人
3 R: p3 Q; r$ v3 J$ ?, s
电话/传真

; O+ a: @8 q. g6 n
邮箱
: P: G" S5 z% Q) v* ?8 F/ Q( p
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:
9 m3 ~; T6 b8 X: }- e. K. d0 H; @
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

; U* R) y, s2 b3 K' o% q0 Q
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:
9 T9 a& N- G. v5 F6 E  X1 \% V
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:
  B1 j( e( k8 {5 e1 t$ c4 U
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:

- p- M7 z7 Q% w5 J
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:

$ Q: F- F7 q1 E. |+ U0 R
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

9 Y1 d, {3 S+ `" I  O: A: o# e
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:
5 f& p# L6 b; X% w0 N+ A
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
/ b  c, h$ j: o! d3 z4 `
十、其他职业病                    (   )
病种名称:
2 x: Y& O4 h3 G) I
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
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本机构保证上述资料真实、准确。

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机构法定代表人(签章):         机构(公章):

* o* m( H2 @2 ]) U) W6 L
' _+ s1 y8 q* A9 n7 T
年   月   日                                                                    
: K. I+ h) j7 B9 j
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。

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6 f0 L3 R! d+ e. T
职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注

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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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! C. }. @# z3 H/ E

: x, Y+ \5 b" W7 c% f" b$ R4 _- e
职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
2 m4 ]3 |# X, ?: K- u
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