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8 U Y8 B$ k. T' L填 表 日 期:年月日
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, X. A3 f) D3 u( C职业病诊断机构备案表 | 9 u' P j7 s# @. u3 f$ p3 w
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| 备案诊断项目 (按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称) | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病( ) 病种名称: % I+ ]$ ?9 M9 I& r0 o4 R( O% [
二、职业性皮肤病 ( ) 病种名称:
$ B3 O3 I7 W: d8 z三、职业性眼病 ( ) 病种名称:
: _( ] M! H: T四、职业性耳鼻喉口腔疾病 ( ) 病种名称: 5 q5 h* q6 \( }% r9 o, w
五、职业性化学中毒 ( ) 病种名称:
3 d+ h$ q0 y% |3 K* S1 ?6 A$ T7 R1 o六、物理因素所致职业病 ( ) 病种名称:
& ?3 h+ M% c6 M七、职业性放射性疾病 ( ) 病种名称:
; o& ^7 ?4 m0 W( s" H5 s& C八、职业性传染病 ( ) 病种名称:
5 e% Y" C% Y$ i" S0 B7 ~& h& O九、职业性肿瘤 ( ) 病种名称: , D9 s7 h3 g/ v1 [0 _* w
十、其他职业病 ( ) 病种名称: ! U {: \0 J, T! ^
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件; ( ) 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表; ( ) 3.相关的仪器设备清单; ( ) [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; ( ) 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; ( ) 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
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本机构保证上述资料真实、准确。
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$ t( G' g, Y$ k. t机构法定代表人(签章): 机构(公章):
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年 月 日 |
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填表说明: 1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”; 2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”; 3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
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# F; Q+ }. B, o, Y, ^/ o& h% Y: Q+ C职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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- l6 {! e$ W w职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | ; H, i3 Z* b' A
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