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职业病诊断机构备案表
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( C5 Q+ C6 E m' t机构(公章): u; b$ P% i; |4 u Z3 F
填 表 日 期:年月日
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8 G, B8 W1 B. _+ ?2 }0 P( g职业病诊断机构备案表 | - z6 d m: R/ a
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; V+ c9 S( Z# P9 ~: I | 备案诊断项目 (按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称) | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病( ) 病种名称:
1 g, e1 |, {+ F8 o4 ]二、职业性皮肤病 ( ) 病种名称:
% u' m" G: K% e三、职业性眼病 ( ) 病种名称: - S0 d# I& w) I% U, u
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 ( ) 病种名称:
+ t- h5 r- H4 u2 M' v0 T五、职业性化学中毒 ( ) 病种名称:
, n6 |' y- [! p9 e8 B六、物理因素所致职业病 ( ) 病种名称:
2 Y! O- M) a4 I7 C: |# u七、职业性放射性疾病 ( ) 病种名称:
4 A1 V5 J7 Y7 v/ n# P% m八、职业性传染病 ( ) 病种名称:
' L6 Y) n: g' b( R# d# _" f九、职业性肿瘤 ( ) 病种名称: ) U7 K5 F( i) T
十、其他职业病 ( ) 病种名称: / g* @; F6 Q9 r$ e! m
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件; ( ) 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表; ( ) 3.相关的仪器设备清单; ( ) [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; ( ) 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; ( ) 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出): ) s; p+ K9 j1 r2 }
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本机构保证上述资料真实、准确。 ' ^1 x0 @- V: `( `
; A. U) [4 D1 F, s机构法定代表人(签章): 机构(公章):
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: f$ [& i' K4 z1 a) O) i年 月 日 |
$ r3 @8 P3 p1 |$ s. ?填表说明: 1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”; 2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”; 3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。 4 R3 C& |1 p( Z( ?: L6 A% n
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 3 E. d4 r; S# b. G+ }" T
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* H9 v) ^: {' r+ v W职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | |
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