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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
附件3
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职业病诊断机构备案表

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机构(公章):

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期:年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
2 b  N0 p& H) b/ }; A1 Z

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职业病诊断机构备案表
机构名称
7 [& Q2 R  ^! |4 I; v) R2 z. d8 H& n
网址
7 N" b  M5 M/ p' h+ E4 j
机构地址

' h& O& x6 y9 o( D
邮编
  F0 F; v1 Y8 f8 t  K7 s% M
法定代表人

* C9 U$ J, I2 _- ?  y$ m
职务/职称
8 d/ \) Q  K, K0 c6 K1 E$ a$ T
电话
( b6 B+ w# H& |
备案联系人

: j7 \" i4 y/ h  h2 L+ r: L0 K
电话/传真
$ i7 q  K$ N, b$ o6 k
邮箱

& G2 |' C! a8 [0 a
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:

2 I; Q) ?0 k& l8 r2 G3 M
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:

7 m6 R8 Z" E9 [7 k( h
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:

9 ~! P) r, O( i! c4 ]1 i1 ~9 a
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:
3 O- i- A" X# Z" P( d3 N
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:
& L" A  H% i" D. M
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:

! j) |& G' k! o, G0 k1 h
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

, o+ a; l/ }' @, ?
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:
6 S# D) V- O% z# D1 ?, z' L: u: i2 \
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:

' j" S- H' T' k  m$ S
十、其他职业病                    (   )
病种名称:

% v6 V% D% X' v5 f: W) a
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
9 p, b* b8 ]% k- k. z
$ K& j" `. I3 U/ y7 n7 w9 P" b$ ^

. r% M& W2 ~6 X2 ]  V+ T$ o7 W) X8 Z. R5 {0 q; `, E

# h/ S: ]6 B+ ]9 Z- c
本机构保证上述资料真实、准确。

! E0 C: c! K4 t! Q4 f+ b% X. R3 c( C3 L( G4 O
机构法定代表人(签章):         机构(公章):

+ ~& n9 Y- s8 V% {, V; g
8 D- g4 o/ V! |7 W9 r0 V) e
年   月   日                                                                    
; C! l. ?3 e7 U& h
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。

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职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注
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3 T% T0 K, C4 M* p" A# E8 r
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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( C& L. S) h" a( a/ r, a- J. v$ N( ~' L8 P5 A
6 ^, L/ i: L% z" A2 I& z
职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注

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