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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
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职业病诊断机构备案表
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机构(公章):
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期:年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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职业病诊断机构备案表
机构名称

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网址
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机构地址

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邮编
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法定代表人
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职务/职称
8 r: p3 N0 K- I1 E
电话

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备案联系人
0 ~, B3 K/ _8 d3 E
电话/传真
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邮箱

* N" R3 ?$ @; b- O3 G2 X
备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:

* f4 V2 o- ^1 ]6 k$ b( g6 n4 s& M( e
二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:
1 [8 f1 v) O+ `
三、职业性眼病                    (   )
病种名称:

' a& C7 x9 T4 I7 W" T; F4 i- W
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:

  H! k1 W5 r4 a9 m) T! g
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:
9 b7 e& d( k4 G( ?# p. `" e
六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:
) Y; O1 M: A% W: u; O0 _( j
七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

: X8 I; g; L! Q$ V/ |
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:

4 H% a6 K1 b& ~& B5 c" F1 y8 N# D
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:

. k5 g# H0 @) l! u3 j+ C$ g4 f% A0 V
十、其他职业病                    (   )
病种名称:

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备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):

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本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人(签章):         机构(公章):
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年   月   日                                                                    

* ?' N+ b1 U: L# o
填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注

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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
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