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职业病诊断机构备案表

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EHS 发表于 2021-4-12 15:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
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职业病诊断机构备案表

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机构(公章):
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期:年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制

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5 E! e  C% h7 z5 O" F% H: l' I" \4 Y( ]( A
职业病诊断机构备案表
机构名称
) L" d5 s) ?5 h6 v; O( P
网址
# o- q+ Y: e4 p7 N$ f9 G0 N
机构地址

  A9 G6 _0 h: I( V2 C
邮编
/ @: j# O0 S/ t
法定代表人

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职务/职称

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电话
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备案联系人
5 U5 J, P% I! _( d7 ~
电话/传真

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邮箱
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备案诊断项目
(按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称)
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病(   )
病种名称:

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二、职业性皮肤病                  (   )
病种名称:
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三、职业性眼病                    (   )
病种名称:

& O6 b+ Z# A4 a3 t
四、职业性耳鼻喉口腔疾病          (   )
病种名称:

$ O, j* S6 z+ C$ D+ @( i
五、职业性化学中毒                (   )
病种名称:

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六、物理因素所致职业病            (   )
病种名称:
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七、职业性放射性疾病              (   )
病种名称:

3 J* V  p; G! w1 _! k- K
八、职业性传染病                  (   )
病种名称:
6 I- d# A/ P; f) ]8 r
九、职业性肿瘤                    (   )
病种名称:
( D; j( V! [; t8 ]
十、其他职业病                    (   )
病种名称:

- y. ~0 u- D- l8 Y' X4 b" k, ?0 A+ O
备案所需
资料清单
1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件;    (  )   
2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表;          (  )                                      
3.相关的仪器设备清单;                          (  )   
[size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   (  )   
5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             (  )   
6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出):
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本机构保证上述资料真实、准确。

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机构法定代表人(签章):         机构(公章):
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年   月   日                                                                    

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填表说明
1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”;
2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”;
3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。

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职业病诊断医师等相关技术人员情况表
姓名
性别
出生
年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断
资格的类别
取得职业病诊断
资格的日期
备注
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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职业病诊断仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
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