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填 表 日 期:年月日
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: f% N4 X% o1 H5 k2 O: ]职业病诊断机构备案表 |
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; r) O! t9 b# y% A | 备案诊断项目 (按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”,并明确具体病种名称) | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病( ) 病种名称:
) x. }3 c( b( v+ h4 ~5 n二、职业性皮肤病 ( ) 病种名称: ! O+ D4 q* X% K; ]# V
三、职业性眼病 ( ) 病种名称: 4 \8 ?( ?" n6 U/ L1 t6 N! L
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 ( ) 病种名称:
9 R8 c8 ?0 q5 `( P五、职业性化学中毒 ( ) 病种名称:
* P: @5 n0 ?5 T六、物理因素所致职业病 ( ) 病种名称: 1 j& D' I. u% r8 y: R* L) j
七、职业性放射性疾病 ( ) 病种名称:
9 S! z* a+ o9 R' }/ V: q八、职业性传染病 ( ) 病种名称: $ T# K+ ~7 F/ u$ X" a; q
九、职业性肿瘤 ( ) 病种名称: # r) j$ o8 h% m4 `
十、其他职业病 ( ) 病种名称:
; X$ S+ c$ C9 X# e* Q( | | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件; ( ) 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表; ( ) 3.相关的仪器设备清单; ( ) [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; ( ) 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; ( ) 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料(详细列出): ) ^, z q4 s# A C4 R( r7 s
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本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人(签章): 机构(公章):
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填表说明: 1.备案诊断项目,按照《职业病分类和目录》,在相对应职业病类别后面的括号内打“√”; 2.备案所需资料,资料齐备的在相对应括号内打“√”; 3.此表一式两份,一份医疗机构留存备查,一份省级卫生健康行政部门留存。 - e, S0 P/ J. M3 c
4 {( I) C- f& I( E) u职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明:负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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