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填 表 日 期：年月日
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职业病诊断机构备案表 |
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5 s+ J, h9 x3 {6 n8 K l1 b2 Z, B | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
% f) d* l3 s3 Y+ \# ^0 {0 y- k二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： $ m& y: Q& K& F" o. D' e
三、职业性眼病 （ ） 病种名称： ) k9 g0 s1 t" N( S3 j
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
# F; [1 r5 @; C4 y7 i1 X五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
9 Y0 ~+ K q2 e$ c! y' R六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称：
% j2 Y" l6 |% d7 `- s七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： 3 _0 b- B+ H* W( G9 u. q
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
5 e) [! Y G Y, l, H3 x& V" S九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
: N& A- I) R) g- V+ m十、其他职业病 （ ） 病种名称： . P" i# y; c4 m9 u" y% X
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
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+ ^0 j" E1 ~* Y P8 c/ K7 k本机构保证上述资料真实、准确。 $ g' _0 G, B, D: w: C! k
3 f' C7 f# h" y4 R# U机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： 6 b! v6 H h( j4 A
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填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 . f m/ H1 o' A3 f
/ }; p: d) \; G) Z职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | * u: a2 u: o4 c C+ s2 y6 F8 c
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 & q. e* m$ Z. [" T7 ~
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