职业病诊断机构备案表

附件3

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职业病诊断机构备案表

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机构（公章）：

填 表 日 期：年月日

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中华人民共和国国家卫生健康委员会制

职业病诊断机构备案表

机构名称				网址	) S: L; L! P# r- ~; e  M
机构地址				邮编	. [/ u, h$ C! f+ D
法定代表人	2 [& d) s2 F+ x5 f2 I( d4 X	职务/职称	# @7 z5 V" n  T# g	电话	0 ~: z. N  |- q/ f& N" Q
备案联系人	& H, [6 t# J+ J+ H% u2 z; c7 M' A	电话/传真		邮箱	3 E; T% m$ A* U7 ?2 k8 d
备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）	一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（   ） 病种名称： ( _. @5 u; X. o7 R8 Z, o 二、职业性皮肤病                  （   ） 病种名称： 三、职业性眼病                    （   ） 病种名称： 四、职业性耳鼻喉口腔疾病          （   ） 病种名称： 五、职业性化学中毒                （   ） 病种名称： 六、物理因素所致职业病            （   ） 病种名称： 七、职业性放射性疾病              （   ） 病种名称： 八、职业性传染病                  （   ） 病种名称： 九、职业性肿瘤                    （   ） 病种名称： 十、其他职业病                    （   ） 病种名称： & s% [' O* P4 ~. w" U" S& Y$ a
备案所需 资料清单	1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件；    （  ）    2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表；          （  ）                                       3.相关的仪器设备清单；                          （  ）    [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单;                   （  ）    5.职业病诊断质量管理制度等相关资料;             （  ）    6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 5 ?4 l" y4 P) a- F+ w# m! j
本机构保证上述资料真实、准确。 5 p' Y4 V7 a5 @5 _: \ 机构法定代表人（签章）：         机构（公章）： % l: ?1 q2 v. J# `; s 年   月   日

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填表说明：

1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”；

2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”；

3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。

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职业病诊断医师等相关技术人员情况表

姓名	性别	出生 年月	学历	职务/职称	所在科室	从事专业	工作年限	取得职业病诊断 资格的类别	取得职业病诊断 资格的日期	备注
! L+ Z1 |9 o$ Z8 V2 i' W	, K2 n* ]/ c* d4 Y/ k* _% h) o/ v	6 G- q3 k) I! T7 w0 I, u# L	7 {" k  H: [- [; C) N$ u) J& h3 t; O	3 f# ?. Z8 P/ l5 S" o. Q4 g					+ s1 G  }/ S, ~: \/ |	% B( r, d# T3 I3 S$ k) K3 I1 i
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

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职业病诊断仪器和设备清单

序号	仪器、设备名称	型号	数量	用途	工作状态	购置日期	备注
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