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中华人民共和国国家卫生健康委员会制 $ G/ B& g% t4 p
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2 `: Z# t' d; C8 W) h/ r+ a; Y职业病诊断机构备案表 | h/ m/ a) b: z3 I4 Y* Q0 H
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) v" ]( P0 C3 C* W | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称： 7 K# Q/ m3 Z, D9 r0 C/ ~
二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： ! I! K* x; D2 q
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
1 e9 D d6 \, D四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
4 K6 c. U$ f8 ~4 ^) {0 r( C五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： * ?6 z7 E% W5 x$ l; e) J9 V
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： % ~+ k' F% w! N, x3 W
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： 5 p9 M4 D: B M/ f
八、职业性传染病 （ ） 病种名称： 1 j+ S# x1 Q, e; v
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
' O# d: i1 H) r十、其他职业病 （ ） 病种名称：
, T$ c& Z3 D" s7 {5 i. n | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 5 b( g- O, S: _! L
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. g" C/ [# w! s; @ @1 _4 a本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
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年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 + ~$ J( }/ b; V$ m% V7 v- d- v* s5 |
7 b( B! s" i' [3 w- K职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | ! z8 ]# L: `# o! e9 k
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 / S: X/ y3 L7 O) F" v% _2 J- _- G8 K
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