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3 s4 p, P& V4 |8 `6 }0 P职业病诊断机构备案表 * l/ V- J$ f/ A( e- U
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# H* j8 }5 H3 ^3 D1 i机构（公章）： $ A' \0 `5 P/ V
填 表 日 期：年月日 : R" p/ e& n% D- n
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职业病诊断机构备案表 | % Y" \' ^: P) h
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4 b# N" Y( V, o) k | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
8 y2 o# O8 g; Y二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
: ?- ~% L# u/ [& I! a三、职业性眼病 （ ） 病种名称： 9 X. f( }1 f- n; O0 V% H* k! N
四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
c( H5 ^; _ o0 m' b* N五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
: L O$ |' O" X1 Z8 z3 B六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： 9 J8 k2 p5 g. H3 [7 O, W
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： ' M! h( Q4 F2 p& S6 R! p4 ~
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
: c% b8 |6 n$ p! N九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： 1 ^ F- W- V* A0 H- N, k# U! U5 p
十、其他职业病 （ ） 病种名称： ) F2 Y3 `8 [7 A
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： * ] I5 M% m$ v- H7 W
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本机构保证上述资料真实、准确。
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2 Z8 r B6 E) q* q5 a机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： - n5 a+ a& Z. a
- _* V' V2 z C1 \年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 # H' t0 h% _9 I4 m% z# P; ]6 M J
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | ( N' v& i4 `3 |( ?+ D
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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