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; Q8 K9 `3 B! k职业病诊断机构备案表 . a! N/ z n4 }3 }% T
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) a! b: \8 g% L l# P) N机构（公章）：
2 r2 i- r6 \" \8 \6 Y8 ^8 h填 表 日 期：年月日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制 V8 G1 T o. {4 |( v# g3 @* A
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1 t5 C, f, I% i- X职业病诊断机构备案表 | [4 y0 b5 l% \' K$ y
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
9 m' i" u& d) U% h二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
; k- T9 M/ k+ L% L三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
- ?+ u% w5 m5 g# K9 C0 t; {! l+ w四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： ' R8 H- f, F/ O+ W
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
' W! ~, d5 l; A9 z/ ~六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： ' t0 x. r |$ V: r- e8 I! g4 f
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： 6 h! L8 S% d; @
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
: \1 k8 D P) H4 |0 i5 x- o* e九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
" y# c2 N6 n7 s: `6 Z十、其他职业病 （ ） 病种名称： : w3 \, \& |+ A, C' h1 w
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
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6 y8 g7 r9 {) c; Y* `# ?本机构保证上述资料真实、准确。 0 u% ]' v3 N* l
1 M* |' N3 `$ w' R/ j机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： & P6 u2 w$ W' \, Z4 a5 y3 b! M
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年 月 日 |
: N% T: u/ u/ r0 a5 K填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 * ?, x2 M7 Z4 g8 [& j! d
/ ~8 `/ Q7 @. V& [职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 4 w: D( Y# s/ n7 q5 n2 }4 Y8 d
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