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附件3
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职业病诊断机构备案表 3 p6 O; g8 _2 Q9 ^1 Y/ g2 Q
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机构（公章）：
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职业病诊断机构备案表 | 3 T9 |" K+ O c1 I0 G
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
+ P# z8 v( j- ]" _1 U, L& k$ a6 Y o) p二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： + k) i2 l; y- c1 W! }
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
1 e! S: M, p- [5 U+ _' R四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： 8 X- p! P9 ^3 Y* I; q
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
2 E: f9 E9 D/ n- H8 |: D六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称：
4 n2 Q% Y) q; {七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
# E9 @; a* F# E( f, a& K八、职业性传染病 （ ） 病种名称： - o( c2 G6 a. F7 p. J' O/ {
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
) h+ a) Y+ E9 J( A2 p$ f十、其他职业病 （ ） 病种名称：
" X( v5 Q4 N0 ]4 i" U' d | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： , |) g# {+ L4 ~# ^4 H ]$ `
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本机构保证上述资料真实、准确。 , s' Z$ [! A2 C" W- n* Z
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： 0 ]7 x0 V8 c- T3 Q/ u( b
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年 月 日 |
, y; L* |' a% O( l填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | t3 x8 ^0 v ]( t: e$ |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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