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附件3 : ~% m9 `2 A8 A. h- W( {% V5 e5 x9 @
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职业病诊断机构备案表
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9 T* {# f% W/ J/ \ s; D$ {; d机构（公章）：
- M; X Q! O0 q8 {+ x/ n# T3 K填 表 日 期：年月日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制 ) [5 R6 J) i5 s6 S. z( c
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; F0 q9 {" u6 N, `' P2 m" E职业病诊断机构备案表 | 9 g, g9 B( K. Y/ r; b
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
" ^/ N! ^2 x1 j+ O6 o s7 ?& i二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
( E) L9 x. I& G8 h( p5 [' O三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
- V+ `* H: ~4 U+ T* V. q四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： 1 Q& H5 \" d) m& i1 p0 d h5 F4 j6 ^
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： 1 P5 j3 K' F, d! f4 u
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： - b w; J1 v; n
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
; }. ^! t8 d# z/ b! r0 m7 M2 D9 x八、职业性传染病 （ ） 病种名称： ) V+ L* q7 W" C! k: `4 r: ^: t/ K( s9 F
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： 7 a* r1 n- |3 L, k1 I6 Y# d, R* r
十、其他职业病 （ ） 病种名称：
u' x8 |; L* X0 N# T | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 8 ]3 G& T* v4 G2 z0 [/ x
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! R9 c/ [8 \5 @! @本机构保证上述资料真实、准确。
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9 d$ e. N& \- v+ V! D9 h机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： _$ T `& {6 H2 e N% c& v0 O2 H9 E( i
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年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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: B% I, t0 N8 v& g+ v职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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